Aplastische Anämie

Was ist Aplastische Anämie?

Aplastische Anämie ist eine Knochenmarkerkrankung, die Panzytopenie verursacht, die eine numerische Reduktion aller Blutzellen darstellt. In Gegenwart von aplastischer Anämie ist Zeuge also eine gleichzeitige Abnahme in der Zahl der roten Blutkörperchen (Anämie), weiße Blutkörperchen (Leukopenie) und Blutplättchen (Thrombozytopenie). Diese Verringerung ergibt sich aus dem allgemeinen Rückgang der Zahl der hämatopoetischen Stammzellen und ihrer Fähigkeit, reife Elemente des Blutes zu erzeugen.
Wir erkennen drei Hauptmechanismen, für die das Knochenmark unzureichend wird:

  • Ein intrinsischer Defekt der Zellen des Stammfachs;
  • Immuno-vermittelte Hemmung von Proliferation und hämatopoetischer Differenzierung;
  • Schädigung der medullären Mikroumgebung, sekundär zu Immunerkrankungen oder Infektionen oder Exposition gegenüber bestimmten physikalischen oder chemischen Stoffen

Aplastische AnämieDie Krankheit ist relativ selten (5-10 Fälle / Millionen Menschen pro Jahr) und tritt häufiger bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Die Symptome resultieren aus einer schweren Anämie, die mit Thrombozytopenie (Petechien und Blutungen) und Leukopenie (Infektionen) einhergeht. Die Diagnose erfordert den Nachweis der Abnahme der Vorläufer der drei Hauptproliferationsketten im Knochenmark, zusätzlich zu der daraus folgenden peripheren Panzytopenie. Die endgültige Bestätigung erfolgt durch Knochenmarkbiopsie. Unter normalen Bedingungen enthält die entnommene Probe etwa 30-70% der Blutstammzellen, aber im Falle der aplastischen Anämie fehlen diese weitgehend und werden durch Adipozyten ersetzt.

Die Behandlung basiert auf dem Grad der Zytopenie und kann in primäre und unterstützende unterteilt werden. Eine unterstützende Therapie (z. B. Transfusionen oder Antibiotika) zielt darauf ab, die Symptome der aplastischen Anämie zu korrigieren, ohne die zugrunde liegende Ursache tatsächlich zu behandeln. Der primäre Eingriff statt, basierend auf einer Knochenmarktransplantation oder die Verabreichung von Immunsuppressiva werden kann, typischerweise ein anti-Lymphozyten-Serum in Kombination mit Cyclosporin.

Ursachen

Aplastische Anämie hat eine unterschiedliche Ätiologie und umfasst sowohl vererbte als auch erworbene (idiopathische und sekundäre) Formen. Unter den vererbten Formen erinnern an der Fanconi-Anämie und dyskeratosis congenita, während unter die sehr oft gefangen es nicht möglich ist, einen genauen ursächlichen Faktor (idiopathische aplastische Anämie) zu finden. Bis heute wurde eine Vielzahl synthetischer Substanzen identifiziert, deren myelotoxisches Potential bei genetisch prädisponierten Individuen die Krankheit auslösen kann. Lassen Sie uns sie im Detail sehen.

Drogen und myelotoxische Substanzen

Das Risiko einer erworbenen aplastischen Anämie kann bei Exposition gegenüber bestimmten Chemikalien und / oder bestimmten Medikamenten steigen. Diese Faktoren können dosisabhängig oder gelegentlich toxisch wirken (aufgrund von unvorhersehbaren und von der verabreichten Dosis unabhängigen Werten). Die erste Kategorie umfasst alle Zytostatika, die direkt auf die Zellreplikation wirken. Pestizide (Organophosphate und Carbamate) und organische Lösungsmittel wie Benzol, Toluol und Trinitrotoluol sind an der Ätiologie beteiligt.

Selbst eine versehentliche Exposition oder therapeutische Zwecke für ionisierende Strahlung kann eine medulläre Aplasie hervorrufen. Marie Curie, bekannt für ihre Studien auf dem Gebiet der Radioaktivität, starb an aplastischer Anämie, nachdem sie lange Zeit ohne Schutz mit radioaktiven Materialien gearbeitet hatte; zu dieser Zeit waren die schädlichen Auswirkungen ionisierender Strahlung noch unbekannt.

Zahlreiche Medikamente können sporadisch den Beginn der aplastischen Anämie auslösen. Dazu gehören: Tolbutamid (Antidiabetikum), metilfenildantoina (antikonvulsiven), Phenylbutazon (Analgetikum), Chloramphenicol und Quinacrin (antimikrobielle). Es ist wichtig zu beachten, dass diese Medikamente für die meisten Menschen sicher sind und die Wahrscheinlichkeit, dass sie die Krankheit verursachen können, extrem gering ist.

Infektionen

Einige virale Mittel können aplastische Anämie verursachen erworben: Parvovirus (Parvovirus B19), Herpesviren (Epstein-Barr-Virus, Cytomegalovirus), Flavivirus (Hepatitis-B-Virus, Hepatitis-C-Virus, Dengue) und Retroviren (HIV). Aplastische Anämie tritt bei etwa 2% der Patienten mit schwerer Virushepatitis auf. Die Krankheit kann auch das Ergebnis einer Infektion von Parvovirus B19, die bei Kindern infektiöses Erythem oder fünfte Krankheit verursacht, darstellen. Dieses virale Agens blockiert vorübergehend die vollständige Produktion von roten Blutkörperchen (Erythroblastopenie). In den meisten Fällen bleibt dieser Effekt unbemerkt, da rote Blutkörperchen durchschnittlich 120 Tage leben und der Rückgang der Produktion die Gesamtanzahl der zirkulierenden Erythrozyten nicht signifikant beeinflusst. Bei Patienten mit entsprechenden Bedingungen, wie Sichelzellenanämie, wo der zelluläre Lebenszyklus reduziert wird, kann der Parvovirus B19-Infektion zu einem gravierenden Mangel an roten Blutkörperchen führen. HIV kann direkt hämatopoetische Vorläufer infizieren und eine Knochenmarkshypoplasie verursachen.

Andere Risikofaktoren

Aplastische Anämie kann mit anderen Erkrankungen einhergehen, wie:

Aplastische Anämie kann mit einigen Arten von Krebs und antilinfocitarie Behandlungen (Strahlentherapie oder Chemotherapie) assoziiert sein.

Pathogenese

Die medizinische Forschung hat versucht zu verstehen, wie Medikamente, Chemikalien und Viren aplastische Anämie verursachen können. Die am häufigsten akzeptierte Erklärung ist, dass diese Mittel in der Lage sind, eine abnormale Immunreaktion im Körper einiger genetisch prädisponierter Personen auszulösen. Die Reaktion wird durch aktivierte zytotoxische T-Lymphozyten unterstützt, die überschüssige Zytokine, insbesondere Interferon-γ und TNF-α, freisetzen; Diese Substanzen können dann die Apoptose von Knochenmarkstammzellen auslösen.

Die positive hämatologische Reaktion auf die Behandlung mit Arzneimitteln, die das Immunsystem unterdrücken (immunsuppressive Therapie), bestätigt die Beteiligung einer Autoimmunkomponente bei der aplastischen Anämie.

Symptome

Die Symptome der aplastischen Anämie hängen vom Schweregrad der peripheren Panzytopenie ab. Der Beginn kann plötzlich (akut) oder allmählich sein, so dass es sich über Wochen oder Monate entwickeln kann.
Die reduzierte Anzahl von Erythrozyten (Anämie), weißen Blutkörperchen (Leukopenie) und Thrombozyten (Thrombozytopenie) verursacht die meisten Anzeichen und Symptome:

  • Anämie: Unwohlsein, Blässe und andere damit verbundene Symptome wie Arrhythmien, Schwindel, Kopfschmerzen und Brustschmerzen.
  • Thrombozytopenie: kann mit hämorrhagischen Symptomen, mit Petechien, Ekchymosen, Epistaxis und Zahnfleischbluten, Konjunktiva oder anderen Geweben assoziiert sein.
  • Leukopenie: erhöht das Infektionsrisiko. Die Verringerung der Anzahl von Granulozyten verursacht häufig opportunistische Infektionen vieler Bakterien- und Pilzarten (wie orale Candidiasis und Pneumonie).

Aplastische Anämie kann auch Anzeichen und Symptome verursachen, die nicht direkt mit der geringen Anzahl von Blutzellen, wie Übelkeit und Hautausschlag, zusammenhängen. Die Splenomegalie fehlt ebenso wie der für Leukämie typische Knochenschmerz. Die Hauptursachen für die Mortalität durch aplastische Anämie sind Infektionen und Blutungen.

Diagnose

Patienten mit aplastischer Anämie haben ein hypoplastisches Bild der drei wichtigsten medullären proliferativen Ketten (Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten). Die Diagnose der aplastischen Anämie umfasst eine Anamnese, ein Blutbild und eine Knochenmarkstammzellen.

Der erste Ansatz zielt darauf ab, den Zustand von reiner erythroider Aplasie zu unterscheiden. Aplastischer Anämie, stellt der Patient eine Panzytopenie (dh Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie) im Zusammenhang mit der daraus folgenden Abnahme aller reifen Blutelemente, die innerhalb eines bestimmten Bereichs liegen. Im Gegensatz dazu ist reine Erythroidaplasie durch selektive Reduktion oder vollständige Abwesenheit von Erythrozytenvorläufern gekennzeichnet.

Der Patient wird Bluttests unterzogen, um diagnostische Hinweise zu finden, einschließlich der Vollblutzellzahl, Elektrolyt- und Leberenzyme, Schilddrüsen- und Nierenfunktionstests sowie Eisen, Vitamin B12- und Folsäure-Spiegel.
Die Diagnose kann durch Knochenmarkbiopsie (oder medullare Nadelaspiration) bestätigt werden. Die so entnommene Probe wird unter einem Mikroskop untersucht, um andere hämatologische Erkrankungen auszuschließen. Die Untersuchung ermöglicht es tatsächlich, die Menge und Arten der vorliegenden Zellen zu bewerten und etwaige Chromosomenanomalien zu identifizieren. Im Fall von aplastischer Anämie, Knochenbiopsie ermöglicht präzise Quantifizierung Zelle Hypoplasie (Zellularität reduzierte im Vergleich zu normalen Werten) und zeigt einen Anstieg von Adipozyten, während werden chromosomale Abnormitäten typischerweise nicht angetroffen.
Folgende Untersuchungen können helfen, die Diagnose einer aplastischen Anämie zu stellen:

  • Marksaugen und Biopsie: Ausschluss anderer Ursachen für Panzytopenie (neoplastische Infiltration oder signifikante Myelofibrose);
  • Aktuelle Ausstellungen iatrogenic Geschichte eines zytotoxische Chemotherapie: können vorübergehende Knochenmarksuppression verursachen;
  • Röntgen, Computertomographie (CT) oder Ultraschall-Bildgebungsuntersuchungen: kann eine vergrößerte Lymphknoten (Zeichen von Lymphomen) zeigen, in den Nieren und Knochen der Arme und Hände (abnormal Fanconi Anämie);
  • Thoraxröntgen: Es kann verwendet werden, um Infektionen auszuschließen;
  • Hepatische Tests: Überprüfung auf Lebererkrankungen;
  • Mikrobiologische Analyse: um das Vorhandensein von Infektionen zu erkennen;
  • Bestimmung von Vitamin B12 und Folatspiegeln: Ein Mangel an diesen Vitaminen kann die Produktion von Blutes im Knochenmark verringern;
  • Durchflusszytometrie und Bluttests zur Ermittlung des möglichen klinischen Bildes der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (EPN);
  • Antikörper-Dosierung: um die Immunkompetenz zu messen.

Behandlung

Das Ziel der Behandlung ist es, Symptome im Zusammenhang mit peripheren Panzytopenie (unterstützende Pflege) zu korrigieren und die normale medulläre Aktivität (Primärtherapie) wieder aufzunehmen.
Anämie und Thrombozytopenie werden mit Transfusionen auf der Basis von roten Blutkörperchen und Thrombozytenkonzentraten gemanagt, hauptsächlich um tödlichen Blutungen in Notfallsituationen vorzubeugen. Im Falle einer Infektion wird eine angemessene intravenöse Antibiotikatherapie verordnet.

Die aplastische Anämie der toxischen Ätiologie ist vorübergehend, deshalb reversibel, aber man muss sofort den Kontakt mit der verantwortlichen chemischen oder pharmakologischen Substanz aussetzen.
Die primäre Behandlung der aplastischen Anämie zielt auf die Heilung der Krankheit ab und beinhaltet eine Knochenmarktransplantation oder die Verwendung von Immunsuppressiva.

Die allogene Knochenmarktransplantation (KMT) ist die beste Behandlung für Kinder und junge Erwachsene mit aplastischer Anämie in Betracht gezogen. Die multipotenten Stammzellen, die von einem kompatiblen Spender (z. B. einem HLA-identischen Bruder) stammen und an den Patienten übertragen werden, sind tatsächlich in der Lage, die medullären Proliferationslinien wiederherzustellen. Die Knochenmarktransplantation ist jedoch ein Verfahren, das viele Risiken und Nebenwirkungen aufweist. Neben der möglichen Versagen des Transplantats, gibt es eine Möglichkeit, dass die neu gebildeten weißen Blutkörperchen, den Rest des Körpers angreifen kann (ein Zustand, bekannt als „Graft-versus-host disease“, dh Krankheits graft versus host). Aus diesem Grund bevorzugen viele Ärzte eine immunsuppressive Therapie als Erstlinientherapie für Personen über 30-40 Jahre (da sie das Verfahren mit Schwierigkeiten aushalten könnten). Das Ergebnis einer Knochenmarktransplantation variiert in Abhängigkeit vom Alter des Patienten und hängt von der Verfügbarkeit eines kompatiblen Spenders ab.

Pharmakologische Therapie von aplastischer Anämie beinhaltet Unterdrückung des Immunsystems und oft auch eine kurze Zyklus antilinfocitarie Globuline (ALG) oder anti-Thymozyten (ATG) in Kombination mit einer Behandlung von mehreren Monaten mit Ciclosporin, um das Immunsystem zu modulieren. Dieses therapeutische Protokoll induziert Reaktionen in etwa 75% der Fälle.Kortikosteroide können erforderlich sein, um allergische Reaktionen zu steuern ATG, während einige Stimulanzien Hämatopoese, einschließlich der G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor), werden oft in Kombination mit immunsuppressiven Therapie verwendet, um hämatopoetische Erholung zu stimulieren.

Prognose

Der Verlauf der Krankheit ist schwer vorherzusagen. Die Prognose bei unbehandelter schwerer Krankheit ist in den meisten Fällen schlecht, während die Unterbrechung des Kontakts mit toxisch genug sein, um die leichteren Fälle zu lösen. Glücklicherweise kann die Behandlung für Anämie überprüfen, ob sofort gestartet, effektiv, und die Behandlung mit Immunsuppressiva oder Knochenmarktransplantation im Durchschnitt eine 5-Jahres-Überlebenszeit für etwa 70% der Patienten. Die Überlebensrate nach Knochenmarktransplantation ist für junge Probanden unter 20 Jahren günstiger.

Rückfälle sind häufig und der Patient muss sich einer regelmäßigen medizinischen Untersuchung unterziehen, um festzustellen, ob er sich noch in einem Remissionszustand befindet. Der Rückfall nach der Behandlung mit ATG / Ciclosporin, zu Zeiten, kann mit der Wiederholung des Therapiezyklus gesteuert werden.

Einige Patienten entwickeln aplastische Anämie paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie (PNH, chronische hämolytische Anämie mit Thrombozytopenie und / oder Neutropenie). Der Beginn der EPN könnte als Mechanismus interpretiert werden, um die Zerstörung des Knochenmarks Mikro zu vermeiden, die durch das Immunsystem vermittelt.

Schwere aplastische Anämie kann sich zu myelodysplastischen Syndromen und Leukämie entwickeln.