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Die J-Kurven-Theorie bei der arteriellen Hypertonie: eine wirklich gefährliche Kurve

Methodische Überlegungen im Lichte der evidenzbasierten Medizin zu einem seit über 20 Jahren andauernden klinischen Streit

Die J-Kurven-Hypothese ist eine der am meisten diskutierten Fragen in der jüngsten, aber auch aktuellen Behandlung der arteriellen Hypertonie. I. M. Stewart hat in einem Artikel, der 1979 über Lancet veröffentlicht wurde, vorgeschlagen, dass bei Patienten mit schwerer Hypertonie in der Behandlung ein Zusammenhang zwischen Blutdrucksenkung und Myokardinfarkt besteht (1).
Stewart verwies auf einen ersten Myokardinfarkt bei hypertensiven Patienten und bei schwerer Hypertonie in der pharmakologischen Therapie und umschrieb damit das Feld sehr genau. Es sollte sofort bemerkt werden, dass Stewarts Beobachtung aus einer "Fallserien" -Studie hervorging, das heißt einer Beobachtungsstudie, nicht einer prospektiven, noch speziell entworfen wurde, um diese Hypothese zu testen. Das Design der Studie stellt das zentrale methodologische Element für den Forscher dar, der an der Untersuchung einer klinischen Hypothese interessiert ist; eine Frage in strikter formuliert ist, konzentrierte sich ein Gewicht klinisches Problem ist, zu untersuchen, wie durch das Verfahren der Medizin Auf der Grundlage der Beweise, die die eigentliche Grundlage des Handelns des Forschers und die klinischen Epidemiologen (2, 3) gelehrt.

Im Fall der Kontrolle des Blutdruckes, und die Hypothese der J-Kurve ist insbesondere die klinische Frage von Interesse, ob eine aggressive Reduktion (im Vergleich zu einer weniger aggressiven Reduktion) von Blutdruckwerten Anstieg zu ungünstigeren klinischen Ergebnissen bei Patienten mit Hypertonie geben wird, und nicht, wenn die übermäßige Verringerung der Blutdruckwerte für den hypertensiven Patienten schädlich ist. Im Bereich der Hypertonietherapie scheint das Risiko einer Überbehandlung (sogar unfreiwillig) kein besonderes Problem zu sein; Die wirklichen Probleme sind die einer unzureichenden Behandlung, wenn sie nicht inkorrekt ist, und die schlechte Therapietreue des hypertensiven Patienten. Um eine rationale, umfassende und solide evidenzbasierte Antwort zu finden oder zumindest zu finden, müssen geeignete klinische Studien identifiziert werden. Die Assoziation zwischen niedrigen diastolischen Druckwerten und ungünstigen klinischen Ergebnissen muss verifiziert und bemessen werden, wobei ihre Stärke und Konstanz in verschiedenen Studien bewertet wird, jedoch alle von hoher Qualität. Stärke und Konstanz des Verbandes sind daher wesentliche Voraussetzungen, um mit dem Wissen über den Assoziationsgrund zu sprechen. Um einen Kausalzusammenhang zu definieren, müssen die Mindestkriterien erfüllt sein, z. B. das Vorhandensein eines Risikogradienten mit zunehmender Dauer und Intensität der Exposition; das Auftreten einer konstanten und quantitativ vergleichbaren Assoziation von Studie zu analysierter Studie; die Existenz einer sequentiellen zeitlichen Assoziation, das heißt, dass die Exposition dem beobachteten Ergebnis vorausgehen muss; die unabdingbare Notwendigkeit einer kongruenten physiopathologischen Erklärung, das ist das Aufspüren einer biologischen Plausibilität für die beobachtete Assoziation. Der Leser von Evidence-Based Medicine wird sich nicht entgehen lassen, dass die oben aufgeführten Punkte nichts anderes sind als die Anforderungen, die notwendig sind, um ein Risikoelement in einen Risikofaktor im vollen Sinne zu verwandeln.

In der Tat, wenn sie mit den Frequenzen von Ereignissen bei Patienten mit Blutdruck diastolischen höher als 90, die Frequenzen von Ereignissen bei Patienten mit Ebenen der diastolische weniger als oder gleich 90 mmHg verglichen wird, wie aus den Studien in der Literatur entstanden, können Sie zu schätzen, wie das relative Risiko (RR) mehr als 3 nur in Stewarts Studie ist, die mehr als 20 Jahre zurückgeht (4, 5, 6). Drei, es ist gut sich daran zu erinnern, stellt die Schwelle dar, über der wir von einem echten Zusammenhang zwischen Exposition und erhöhtem Risiko für das in Beobachtungsstudien untersuchte Ergebnis sprechen können ("Fallserien", Fallkontrolle, Kohorte) (2). In den anderen Studien (5, 6) liegt die RR bei etwa 1, was auf eine sehr begrenzte Stärke des Zusammenhangs zwischen "niedrigem" diastolischem Druck, ungünstigen klinischen Ergebnissen und Fernprognose hinweist. Insbesondere betrug die RR für die Studie von J. Merlo (6), bevölkerungsbasierte Kohortenstudie und umfasst 484 männliche Patienten, etwa 1,7 zum Vergleich zwischen der Gruppe der Patienten mit niedrigem diastolischem Blutdruck oder gleich 90 mmHg (267 Patienten), und die mit Druck von mehr als 90 mmHg (217 Patienten), wodurch einen schwach und nicht signifikanten Zusammenhang zwischen „low“ diastolischen Blutdruck und ungünstiger Prognose hindeutet.
Die in der Einleitung aufgezeigte J-Kurven-Hypothese ist daher aus einer "Fallserie" hervorgegangen, also einer Art von Studie, die oft Fehlern ("Bias") von Selektion und Messung unterliegt (7). Randomisierte kontrollierte Studien weisen auf eine robustere Kausalität hin, obwohl sie selten zur Bewertung des Schadens konzipiert sind (meistens sind sie darauf ausgerichtet, den Nutzen einer therapeutischen Intervention zu bewerten).
Es ist wahr, dass die Subgruppenanalyse verwendet werden kann, um das Ausmaß des Schadens oder der Verletzung zu untersuchen, aber in diesem Fall gibt es nicht wenige "Vorbehalte", die diese Analyse erfordert. Und in der Tat, insbesondere hinsichtlich der Hypothese einer J-Kurve in Hypertonie, gibt es eine klare Diskrepanz zwischen dem in Untergruppen verfolgt Trend, ein Trend, der irgendwie das Vorhandensein eines erhöhten kardiovaskulären Risikos bei Patienten mit „Low“ anzeigen würde, diastolische Druckwerte und der Trend in den Populationen, die in den gleichen Studien (6, 7, 8, 9) vollständig berücksichtigt wurden, ein Trend, der statt dessen entschieden der Existenz einer Kurve gegenüber J. entgegensteht.

Heute, im Jahr 2000, sind die integrierten Bemühungen von Ärzten und Patienten darauf ausgerichtet, eine optimale Blutdruckkontrolle zu erreichen. Der aktuelle Stand der Technik und die neuesten WHO-Leitlinien zum globalen Verwaltung der Hypertonie des Patienten sind Bestätigung (10), schlägt daher die Allianz Kraft Arzt-Patienten therapeutischen zur Verbesserung der Blutdruckkontrolle zum Ziel, nicht nur zur Vorbeugung von Hirnschlag, sondern allgemeiner von allen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und insbesondere von Myokardinfarkten.
Dieses Ziel muss unter Berücksichtigung der Tatsache verfolgt werden, dass der Patient, der sich täglich in der Klinik oder in der Ambulanz trifft, nur selten das Profil des in die Klinische Studie aufgenommenen Patienten zeigt und dass die Interventionsstrategien ohnehin weitgehend geteilt und auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein müssen (11, 12, 13).Dieser Ansatz ist seine Genauigkeit ethische und methodische und hilft Licht auf klinische Kontroverse zu vergießen, wie die J-Kurve, die heute auf dem besten verfügbaren Informationen beruhen scheint keinen Grund zu haben zu sein.

Gianfranco Gensini
und Andrea A. Conti.

Bibliographie

  1. Stewart IM. Relation der Drucksenkung zum ersten Myokardinfarkt bei Patienten, die wegen schwerer Hypertonie behandelt werden. Lancet 1979; 1: 861-5.
  2. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidenzbasierte Medizin. Wie man EBM übt und unterrichtet. London, Churchill Livingstone, 1997.
  3. Gensini GF, Galanti G, Konten AA. Evidenzbasierte Medizin: Perspektiven, Anwendungen und Grenzen. Die Policlinico 1998; 105: 592-601.
  4. McAlister FA. Evidenz zur Lösung klinischer Kontroversen: Ist eine aggressive antihypertensive Therapie schädlich? Evidenzbasierte Medizin 1999; 4: 4-6.
  5. Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR, et al. Bluthochdruck in Blutdrucksenkung und Follow-up-Programm. Am J Epidemiol 1988; 127: 387-403.
  6. Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, et al. Inzidenz von Myokardinfarkten bei älteren Männern, die mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt wurden: populationsbasierte Kohortenstudie. BMJ 1996; 313: 457-61.
  7. Collins R, Peto R, Mac Mahon S, et al. Blutdruck, Schlaganfall und koronare Herzkrankheit. Teil 2, Kurzfristige Blutdrucksenkungen: Überblick über randomisierte Arzneimittelstudien in ihrem epidemiologischen Kontext. Lancet 1990; 335: 827-38.
  8. U.K. Prospektive Diabetes-Studiengruppe. Enge Blutdruckkontrolle und Risiko von makrovaskulären und mikrovaskulären Komplikationen bei Typ-2-Diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
  9. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Auswirkungen von intensivem blutdrucksenkendem und niedrig dosiertem Aspirin bei Patienten mit Hypertonie: Hauptergebnisse der randomisierten Hypertension Optimal Treatment (HOT) -Studie. Heiße Studiengruppe. Lancet 1998; 351: 1755-62.
  10. 1999 Weltgesundheitsorganisation - Internationale Gesellschaft für Bluthochdruck Leitlinien für das Management von Bluthochdruck. Richtlinienunterausschuss. J Hypertens 1999; 17: 151-83.
  11. Gensini GF, AA Konten. EBM und klinische Praxis: Wie ähnlich ist der Patient der klinischen Studie dem Patienten der Alltagsrealität? Evidenzbasierte Medizin (Italienische Ausgabe) 1999; 3 (2): 3-4.
  12. Gensini GF, AA Konten. Der prognostische Wert der Diagnosedefinition. Methodische Überlegungen zum prognostischen Einfluss der neuen diagnostischen Kriterien des Diabetes mellitus (DM) der American Diabetes Association. Evidenzbasierte Medizin (Italienische Ausgabe) 1999; 3 (3): 3-4.
  13. Smulyan H, Safar ME. Der diastolische Blutdruck bei systolischer Hypertonie. Ann Intern Med 2000; 132: 233-7.
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