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Die Therapie der arteriellen Hypertonie

Im Kampf gegen kardiovaskuläre Erkrankungen auf der Blutdruckkontrolle ist es, was in Bezug auf die Beziehung zwischen Kosten und Wirksamkeit, die besten Ergebnisse gibt. Die wichtigsten pharmakologischen Intervention Studien haben in der Tat gezeigt, dass die Reduktion von nur 10% der Spann-Werte in einer 40% igen Reduktion der Mortalität ergab sich aus Apoplexie und 16-20% der Sterblichkeit an koronarer Unfälle. Dieses Ergebnis, von vielen als schlecht zu betrachten, ist es ziemlich gut, wenn sie mit der 40% ige Reduktion der koronaren Todesfälle verglichen, die mit Statinen mit einer Reduktion erhalten wird, aber mehr als das Doppelte des Cholesterins.
Die pharmakologische Forschung hat für einen erfolgreichen Einsatz bei Hypertonie-Therapie mit den grundlegenden Anforderungen an den Arzt eine große Anzahl von Medikamenten zur Verfügung gestellt. Sie zeichnen sich durch verschiedene Eigenschaften aus: Wirkmechanismus Nebenwirkungen, Neben Eigenschaften...... Letztere sind insbesondere jene eigene pharmakodynamischen Eigenschaften bestimmter Klassen von Antihypertensiva und nicht die der anderen, dijunkt von ihrer Wirkung auf den Druck Blut, macht sie bei der Behandlung von Bluthochdruck besonders nützlich bei anderen Krankheiten oder Organschäden assoziierten sekundären Hypertonie.

Tabelle VIII Zusätzliche Eigenschaften von Antihypertensiva

  • antiarrhythmische Aktivität
  • antianginöse Aktivität
  • linksventrikuläre Hypertrophie-Regression
  • Regression oder Verlangsamung des natürlichen Verlaufs der Atherosklerose
  • hypolipidämische Aktivität
  • Anti-Migräne-Aktivität
  • Nephropathie Prävention
  • > Wirksamkeit bei Prostataismus

Die Hauptaufgaben des Arztes gegenüber dem Patienten mit Hypertonie sind die Dokumentation der Existenz von Bluthochdruck und die Definition ihrer Ernsthaftigkeit, Forschung von Organschäden mit sich bringen, sowie die Identifizierung von assoziierten Erkrankungen erfordern therapeutische Maßnahmen kann mit Antihypertensiva stören oder wer sie sind die dell'antiipertensivo Wahl.

Mit Ausnahme der Chemotherapie sind Antihypertensiva heute die Kategorie der Drogen vielleicht reicher verfügbar vorzuzeigen. Dies stellt einen entscheidenden Vorteil im Hinblick auf die schlechte Verfügbarkeit von selbst die jüngsten Vergangenheit, sondern kann das Risiko einer Total Desorientierung zu Zeit beinhaltet, um eine Wahl zu treffen. Dazu sollten einige Vorschläge über die Kriterien einer rationalen Behandlung zu setzen und angemessen, um wieder in den normalen oder so normal wie möglich die Werte von Blutdruck verwendet werden, hinzugefügt.

Das erste Kriterium für den Grad der Hypertonie beruhen muss, mild, moderat oder stark, dass, auch wenn es einen rein indikativen Wert hat, erscheint es äußerst nützlich für klinisch-therapeutischen Plan zu sein. spontan oder mit einfachen Hygiene-Diätmaßnahmen bei dem Patienten mit leichter Hypertonie ist es in der Tat angemessen auf einen Zeitraum von klinischer Beobachtung ausreichend lang kontrolliert, bis zu 4-5 Monaten, bevor eine Therapie, da Feststellung, dass der Druck innerhalb des normalen Bereichs liegt. Zusätzlich milde Hypertonie wird empfohlen, mit dem medikamentösen Therapie „Licht“, als Monotherapie zu beginnen, da die Drucksteuerung oft einfach ist, und das Risiko von Komplikationen ist zurück in der Zeit projiziert und ist nach wie vor gering. Wenn moderater oder schwerer Hypertonie jedoch gibt es keine Zweifel mehr über eine sofortige medikamentöse Behandlung. In diesem Fall wird der Patient zur Behandlung geschickt allmählich und kontinuierlich durchgeführt werden. Dies geschieht am häufigsten Schritt ( „step up“): Sie mit einem Medikament beginnen, im Falle einer unzureichenden Ansprechen auf die Therapie zu assoziieren, ein zweites Medikament und dann eine dritte und so weiter zur Kontrolle von Bluthochdruck. Manchmal nicht in der Lage, den wirksamsten und am besten verträglichen Medikament vorherzusagen, können Sie bereits mit einer Kombination aus zwei Antihypertensiva zu starten, um zu versuchen, eine zu suspendieren, nachdem die Normalisierung der Spann-Werte erhalten, die ursächliche gute Antwort zu identifizieren ( „step-down“) . Schließlich können Sie mit einer Art von antihypertensive versuchen, zu ändern, im Fall einer unbefriedigenden Antwort, mit einem anderen mit unterschiedlichen pharmakodynamischen Eigenschaften ( „side-Stepping“).

Der erste Leitungsmodus der Therapie ( „step up“) ist die empfohlenen vor vielen Jahren von der amerikanischen Joint National Committee und ist immer noch verfolgt. Die zweite ( „step-down“) verwendet werden, wenn es notwendig ist, schnell eine gute Kontrolle des Blutdruckes zu erhalten, aber Sie wollen, um anschließend das therapeutische Schema zu erleichtern. Das dritte ( „side-Stepping“) erfordert eine lange Zeit der Beobachtung und soll nur angewandt werden, wenn es keine Eile spannenden Wert zu normalisieren, da für viele antihypertensive maximale therapeutische Reaktion scheint nicht für ein paar Wochen.
Ein weiteres Kriterium nützlich für therapeutische Zwecke ist die Einstellung, was auf das Vorhandensein oder Fehlen eines Endorganschäden beruht, nämlich auf die Folgen von Bluthochdruck. Es ist offensichtlich, dass die Behandlung von Bluthochdruck, die bereits Herzversagen, Apoplexie oder Nierenversagen stellt weit schwierigere Probleme als Hypertonie ohne offensichtliche Komplikationen und erfordert erhebliche Anstrengungen seitens des Arztes festgestellt haben.

Ein drittes Kriterium ist das mögliche Vorhandensein von Begleiterkrankungen, auf denen einige Antihypertensiva negativ beeinträchtigen können oder die Behandlung von denen mit der Hypertonie nachteilig in Wechselwirkung treten kann. Dies ist der Fall dell'iperteso Migräne, bei denen die Verwendung von nicht-cardio Betablockern Hypertonie und Kopfschmerzen steuern kann, dell'iperteso mit Prostata-Hypertrophie, in dem sie die Verwendung eines a1-Blocker empfohlen werden, um Druck und Pollakisurie zu steuern.
Glücklicherweise ist die überwiegende Mehrheit der Fälle von Bluthochdruck dargestellt wird, wie bereits durch die milde und unkompliziert erwähnte so das Problem, wie die Therapie einzustellen nicht so entscheidend ist und im Grunde identifiziert dich mit dem Problem der Wahl von Drogen Droge oder mehr geeignet. Die Wahl des Antihypertensivum ist in der Tat, auch heute noch im wesentlichen empirisch. Nicht in der Tat haben wir Kriterien, die es uns ermöglichen, rationale Behandlungsentscheidungen zu treffen, dh auf der Grundlage der pathophysiologischen Eigenschaften der Hypertonie.Wir können uns höchstens auf einige klinische Daten stützen, die mit der Pathophysiologie in Verbindung stehen, aber nicht streng physiopathologisch sind.
Tabelle IX Erste Wahl der antihypertensiven Therapie als eine Funktion der Komplikationen der Hypertonie

  • Linksventrikuläre Hypertrophie: ACE-Hemmer, Blocker AT1-Rezeptor von Ang II, Kalziumantagonisten, zentrale Anti-Adrenerge
  • Akuter Myokardinfarkt: Betablocker, ACE-Hemmer
  • Angina pectoris: Betablocker, Calciumantagonisten
  • Hypertensive Nephropathie und leichtes Nierenversagen: ACE-Hemmer, Calciumantagonisten, zentrale Antiadrenergen, Alphablocker, Schleifendiuretika
  • Fortgeschrittenes Nierenversagen: Calciumantagonisten, zentrale Antiadrenergen, Alphablocker, Schleifendiuretika
  • Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker von Ang II, Diuretika
  • Claudikation: Calciumkanalblocker, Alphablocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker von Ang II

Das erste der Kriterien, die den Arzt bei der Auswahl der zu verwendenden Medikamente leiten sollte, ist eine gute Verträglichkeit. Letzteres ist auch mit Ausnahme der oben genannten Nebenwirkungen für die einzelnen Kategorien gut. Es ist jedoch häufig, dass der Beginn der Behandlung der Patient fühlt, dass eine leichte Gefühl der Müdigkeit, körperliche, psychische und sexuelle, die so oft die Abnahme des gleichen Blutdruck begleitet bei Patienten gewohnt hohen Regime Tensive: es ist in der Tat ein vorübergehendes Phänomen, das kann den Arzt nicht davon abhalten, sein primäres Ziel zu verfolgen, nämlich den Blutdruck auf normale Werte oder so nahe wie möglich an die Norm zu bringen.

Ein weiteres Kriterium bei der Wahl des Antihypertensivums ist das pathophysiologisch-klinische Kriterium:
Tabelle X. Erste Wahl der antihypertensiven Therapie entsprechend den klinischen und demographischen Merkmalen des Patienten

  • Dyslipidämie, plurimetabolisches Syndrom: Alphablocker, ACE-Hemmer
  • Hyperurikämie: Losartan
  • Hyperkinetisches Syndrom: Betablocker
  • Schwangerschaft: Alfametildopa, Atenolol
  • Diabetiker: ACE-Hemmer, Kalziumkanalblocker
  • Schwarze Rasse: Diuretika, Calciumantagonisten

Die Auswahl wird aufgrund einiger klinischer Merkmale des Patienten getroffen, die Merkmale seines physiopathologischen Zustands sind. Konfrontiert mit einem jungen und tachykardischen Hypertonus, der also sicherlich eine hyperkinetische Zirkulation und wahrscheinlich ein hohes Herzminutenvolumen hat, ist die Wahl leicht auf die Verwendung eines Betablockers ausgerichtet. Konfrontiert stattdessen an einen Patienten Bradykardie und in dem Sie begegnen einem vorherrschenden Anstieg des diastolischen Blutdrucks wird der Arzt erlaubt, darüber zu spekulieren, dass die Herzleistung normal ist und eine erhöhte periphere Widerstand, so orientieren ihre Wahl auf ein Medikament mit gefäßerweiternde Aktivität. Schließlich, wenn es die Erhöhung des systolischen Blutdruck herrscht und der Differenzdruck hoch ist, ist es sehr wahrscheinlich, dass neben der Erhöhung der arteriolar Widerstand, sondern auch eine geringere Übereinstimmung der großen elastischen Gefäße hat, für die es möglich sein, sowohl aktive als Medikamente eingesetzt werden auf kleinen arterielle Gefäße als bei großen elastischen Gefäßen, d.h. Calciumantagonisten oder ACE-Inhibitoren.
Andere Orientierungskriterien bei der Wahl von Antihypertensiva können aus Labortests stammen. Der Befund einer Hypokaliämie außerhalb jeder vorherigen diuretischen Behandlung induziert die Kontrolle der Plasma-Renin-Aktivität. Wenn dies hoch ist (nach Ausschluß einer korrigierbaren nephrologischen sekundären Hypertonie), wird es logisch sein, die anfängliche Präferenz auf die Konversionsenzym-Inhibitoren und die Blockierung des AT & sub1; -Rezeptors der II-II auszurichten; wenn es niedrig ist, wird es logischer, einer hypervolämischer Hypertonie zu denken und zu orientieren in Richtung Diuretika, natürlich spironolattoni zu Thiazide, wegen eines möglichen dell'ipokaliemia und Hyperaldosteronismus, wenn auch latent zuordnet. Es ist auch vorsichtig mit der Verwendung von Diuretika, Hyperurikämie oder Hyperglykämie zu erkennen, unter Berücksichtigung der biochemischen Nebenwirkungen dieser Gruppe von Medikamenten.

Andere Elemente sind solche, die aus einer allgemeinen klinischen Beurteilung des Patienten, insbesondere im Hinblick auf das Vorhandensein von möglichen Pathologien assoziiert und, im Fall von schwerer Hypertonie, Komplikationen der Hypertonie mich ergebenden berücksichtigt werden. Es ist nur notwendig, die Vorsicht, daran zu erinnern, mit der Beta-Blocker in diabetischen Patienten verwendet werden muß, und Kontra durch die Anwesenheit von chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung oder Asthma, Hochvakuum-Block, ein Ausfall der linken Kammer gebildet ist. Beta-Blocker sind bei den Patienten mit Hypertonie kontraindiziert, die durch Arteriosklerose der Arterien der Beine eine Claudicatio intermittens haben: in solchen Fällen die Medikamente mit gefäßerweiternde Wirkung (ACE-Hemmer, Kalziumkanalblocker, a1-Blocker) offensichtlich geworden das Mittel der Wahl. Bei Bluthochdruckpatienten mit einer anginaähnlichen Koronararterienerkrankung werden Betablocker und Calciumantagonisten zumindest in erster Linie die gewählten Medikamente sein. Im Falle eines vorangegangenen Schlaganfalls ist die Anwendung von Betablockern und ACE-Hemmern unerlässlich, sofern keine anderen Kontraindikationen vorliegen, da verschiedene Studien ihre Wirksamkeit bei der Verhinderung von Reinfarkt und plötzlichem Tod gezeigt haben. Bei Hypertonikern mit festgestellter Niereninsuffizienz ist der Einsatz von Diuretika sinnvoll, da es sich meist um hypervolämische Patienten handelt; Die Wahl des Diuretikums sollte jedoch vorsichtig sein, da bei Patienten mit besonders niedriger Kreatinin-Clearance die einzigen wirksamen und gut verträglichen Diuretika Schleifendiuretika sind, die in höheren Dosen als normalerweise verwendet werden. Die Kasuistik könnte verlängert werden, aber es genügen einige Beispiele, um daran zu erinnern, dass bei jedem Hypertoniker die klinische Bewertung gründlich und vollständig sein muss, wenn der therapeutische Ansatz eine gewisse Rationalität oder sogar nicht schädlich sein soll.

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