Embolisation von Uterusmyomen

Die arterielle Embolisation, die brillanteste therapeutische Lösung gegen Ende des letzten Jahrhunderts, die das Selbstbild der Frau respektiert, repräsentiert die Alternative zur Operation von symptomatischen Uterusmyomen.

Entwickelt in Frankreich von prof. Ravinà, Gynäkologe und von prof. Merland, interventionelle Radiologen, Embolisation wurde in Paris im Jahr 1993 in den Vereinigten Staaten seit 1995 in England, Israel, Kanada seit 1997 und in Italien, vor allem in Brescia, seit Mai 1997 durchgeführt.

Bis heute wurden weltweit etwa 2.000 Interventionen durchgeführt. Zuerst reserviert nur für Frauen zwischen 38 und 48, die nicht mehr wollten Schwangerschaft Jetzt hat sich die Indikation auf junge Frauen ausgedehnt, die ihre Fruchtbarkeit bewahren wollen.

Uterusmyome betreffen etwa 35% der Frauen im gebärfähigen Alter, auch wenn nur 50% der Fälle symptomatisch sind. Auf jeden Fall bin ich es Becken-Tumoren häufiger. Diese Pathologie ist hormonabhängig; Die Bildung des Fibroms ist mit den hohen Raten zirkulierender Östrogene verbunden. In der Tat, nach dem Menopause Mit dem Fall von Östrogenen neigen die Myome dazu, sich spontan zurückzubilden.

Der Uteruskörper wird von den Uterusarterien besprüht, die sich in kurze Äste verzweigen; in Gegenwart von Myomen, Kaliber Gebärmutterarterie ansteigt und die Vaskularisierung des Myom größer ist als der des umgebenden Myometrium. Die Vaskularisierung von Myomen besteht aus einem peripheren Netzwerk und einem zentripetalen Netzwerk. Die erste, am wichtigsten, um den Tumor und wird von Kapillaren und Fibromatosis anastomosiert mit Uterinarterien gebildet.

diese peritumorales Gefäßnetz ist verantwortlich für Blutungen während der Myomektomie. Die zweite, subtilere, besteht aus mehreren Ästen, die distal auf einige terminale Arteriolen reduziert sind. Diese Vaskularisierung von Myomen ist von geringem Widerstand und ist der Grund für die selektive Verteilung von Mikropartikeln während der Embolisation.

Die Symptome von Uterusmyomen sind variabel: Menometrorrhagie, Kompression benachbarter Beckeneingeweide, mechanische Ursache für Unfruchtbarkeit. Die Menometrorrhagie ist das wichtigste Symptom der interstitiellen und submuköse Myome, und ist häufiger in der peri-Periode aufgrund dell"iperestrogenismo relativ. Solche Menometrorrhagie sind Endometriumhyperplasie und Erhöhung der Gebärmutterhöhle zurückgeführt, jedoch ist wahrscheinlich die obere Rolle dell"ipervascolarizzazione peritumoralen. Heute gibt es keine ätiologische oder vorbeugende Behandlung und nur symptomatische Uterusmyome bedürfen einer Behandlung. Hormonelle und chirurgische Therapien existieren.

Arterielle Embolisation wird seit vielen Jahren in der Geburtshilfe und Gynäkologie eingesetzt. Bereits im Jahr 1980 wurde gezeigt, dass die Embolisation der hypogastric Arterien die extreme Behandlung von unkontrollierbaren Blutungen Nachgeburt darstellt. Anschließend wurde die temporäre Embolisation der Uterusarterien vor der komplexe Myomektomien um perioperative Blutungen zu reduzieren und den chirurgischen Eingriff zu erleichtern. Zwischen 1989 und 1993 wurde die Embolisation in 6 Frauen mit symptomatischen Uterusmyomen, mit assoziierten Erkrankungen (Adipositas, früherem Thromboembolie, AIDS, Hirntumor) beteiligt mit einem hohen operativen Risiko. Später wurde es als eine alternative Behandlung für die fibröse Chirurgie vorgeschlagen.

Die multizentrische Studie von prof. Ravinà und von prof. Merland ließ Richtlinien zur arteriellen Embolisation von Uterusmyomen erkennen.

Einschlusskriterien: Vorhandensein eines fibrösen Uterus mit symptomatischen Myomen, identifiziert auf der klinischen und echographischen Ebene, die nicht gestielt sind; anhaltende hämorrhagische und kompressive Symptome, trotz einer gut durchgeführten medizinischen Behandlung, oder Symptome, die die körperliche Unversehrtheit (schwere Blutung) der Frau bedrohen; keine Hormonbehandlung für mindestens 3 Monate (aufgrund von 3 der 5 in der Literatur berichteten Fehler); Vorhandensein eines hohen Betäubungs- und Operationsrisikos, Kontraindikation für eine Operation; Einhaltung der Follow-up.

Ausschlusskriterien: Vorhandensein von nicht symptomatischen Uterusmyomen; Menometrorrhagie im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen; Frauen auf Hormonbehandlung mit Gestagen und / oder GnRh Analoga; Frauen, die eine angemessene Nachsorge nicht gewährleisten können; Kontraindikationen für die Arteriographie (arterielle Prothese, ischämisches Risiko); Allergie gegen jodhaltige Produkte; allergische Diathese; Verweigerung des Patienten.

Die Patienten werden bewertet in Beratung vom Gynäkologen (für eine klinische und instrumentelle Evaluation, die darauf abzielt, andere Ursachen von Menometrorrhagie auszuschließen und ihre Entität zu schätzen: CBC, Sideremia, Ferritinämie, Pap-Test, Beckenultraschall); vom Anästhesisten (für eine präoperative Auswertung); vom interventionellen Radiologen (um den Patienten über die Technik zu informieren). Der Patient erhält eine Informationsnotiz und wird aufgefordert, eine Einverständniserklärung zu unterschreiben. Nach der Diskussion des klinischen Falles und dem Tarifvertrages, wird der Patient am Tag vor der Operation, mit der Blutchemie und apparative Untersuchungen (Blutgruppe, Blutbild, Quick Time, PT, PTT, Blutungszeit, CPK, usw. zugelassen.). Der Patient wird ab Mitternacht schnell bleiben und mit einem peripheren Venenzugang in den Röntgenraum gehen.

Der Eingriff erfolgt in Angiographischer Raum der letzten Generation mit Arcus für interventionelle Radiologie. Die Materialien für Embolisation sind die klassisch diejenigen eine arterielle Katheterisierung mit mehr der Notwendigkeit für einen Mikrokatheter, Tracker-Typen, und die Mikropartikel (polivinilformaldeide inert). Nach örtlicher Betäubung wird die Oberschenkelarterie kanüliert und realisiert die selektive Katheterisierung hypogastric Arterie ipsilateral oder häufiger kontralateralen eine Zuordnung des Tumorgefäße zu machen. Somit wird die Gebärmutterarterie selektiv katheterisiert verbleibenden proximale einen arteriellen Vasospasmus zu vermeiden, die das Fortschreiten des Mikropartikels verhindern würde; dann wird der Mikrokatheter platziert.

Die selektive Embolisation wird bei freiem Fluss durchgeführt, so dass die Mikropartikel das peritumorale Gefäßbett verschließen können. Sobald die Sonde in der Gebärmutterarterie platziert ist, kann Embolisation eingeleitet werden.Die Injektion von Mikropartikeln in das peritumorale Gefäßbett wird gestoppt, wenn eine Stagnation auftritt. Dieses Manöver wird auch kontralateral durchgeführt. Selbst wenn es nur eine einseitige Hypervaskularisation gibt, sind wir dem Risiko eines Versagens der kontralateralen Wiederherstellung der Tumorvaskulatur ausgesetzt.

Nach dem Erfolg des Devaskularisation der Katheter und der Einführer werden zurückgezogen. Ein Kompressionsverband wird am Eintrittspunkt platziert und der Patient wird zurück in die Station gebracht. Die Intervention dauert etwa eine Stunde. Eine allgemeine Aortographie ist selten notwendig; es ist stattdessen optimal, eine Trübung jeder Gebärmutterarterie vor und nach der Embolisation durchzuführen.

Nach Embolisation, das Auftreten von Beckenschmerzen hängt vom Volumen der Myome ab. Der Schmerz kann unmittelbar sein und 12-18 Stunden dauern, gefolgt für einige Tage durch einen Schmerz, wahrscheinlich ischämischen Ursprungs. Dies erfordert eine geeignete analgetische Behandlung: von morphinähnlichen venösen Infusionen, infundiert durch selbstverwaltete Pumpe, bis zu nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln für eine Woche, von krampflösenden Mitteln gegen Übelkeit. In den Fällen von große Myome Epiduralanästhesie ist nützlich. Wenn die Myome einen Durchmesser von 10-12 cm haben, ist es möglich, eine verzögerte Symptomatologie am 3.-5. Tag zu beobachten, gekennzeichnet durch Bauch-Bauch-Schmerzen, die mit peritonealer Reaktion, Übelkeit und Fieber verbunden sind.

Diese Symptomatik dauert einige Tage und ähnelt einer spontanen Komplikation von Myomen: die aseptische Nekrose. Im Allgemeinen tritt bei Myomen mit einem Durchmesser von weniger als 8 cm der Tag nach der Operation auf. Der Patient wird innerhalb von 2 Monaten nach Durchführung eines Öko-Farb-Doppler überprüft. Die Wirksamkeit der Behandlung wird bewertet mit: Anamnese und objektiver Untersuchung, um die Entwicklung der hämorrhagischen und kompressiven Symptome zu überprüfen; Blutbild, um die Anämie zu überwachen, und CPK, um die Korrelation zwischen CPK-Ratenabfall und volumetrischer Fibromreduktion zu verifizieren; Öko-Farb-Doppler, um die Reduktion des Fibromvolumens und das Verschwinden des peritumoralen Gefäßnetzes zu verfolgen.

Der Patient wird vom Gynäkologen mit den gleichen Untersuchungen nach 6 Monaten, nach 12 Monaten und dann jährlich überprüft. Die Wirkung auf Menometrorrhagie ist sofort, während zur Volumenreduktion des Uterusmyomids ist es notwendig, 4-6 Monate zu warten: der Prozess beginnt nicht früher als 4 Wochen und dauert für 8-12 Monate, vor allem für große Myome.

Die französische Multicenterstudie an 200 Frauen zwischen 34 und 49 Jahren mit einem oder mehreren symptomatischen Myomen und einer Nachuntersuchung von 6 bis 60 Monaten bei 186 Frauen ergab folgende Ergebnisse:

  • technische Unmöglichkeit der Katheterisierung von Uterusarterien in 7% der Fälle (verschiedene Operatoren);
  • Verschwinden der Menometrorrhagie in 92% der Fälle;
  • Verringerung des Volumens von Myomen um mehr als 70% für zwei Drittel und Reduktion von mehr als 40% für ein Drittel der Fälle;
  • 8 Misserfolge, die traditionelle Intervention erforderten; kein Rückfall von Fibromatose wurde aufgezeichnet;
  • 7 ungewollte Schwangerschaften wurden registriert, 3 wurden aus privaten Gründen unterbrochen und 4 davon waren normalerweise abgeschlossen.

Unter den Komplikationen berichten wir 12 Amenorrhoe, von denen 7 transitorisch und 5 endgültig (Frauen über 45 Jahre). Darüber hinaus wurde nur eine schwerwiegende Komplikation bei einem voluminösen submukösen Stielfibrom beobachtet Hysterektomie mit partieller Kolektomie. In unseren Fallstudien in Brescia wurden Ende 1998 62 Frauen mit symptomatischen Uterusmyomen durch Embolisation behandelt. Während der Operation wurde keine technische Unmöglichkeit der Katheterisierung (einzelner Operateur) und jeglicher intraoperativer Komplikation gefunden. Die Patienten wurden innerhalb von 48/72 Stunden entlassen. Das Follow-up von mehr als 6 Monaten bei 29 Frauen ergab folgende Ergebnisse:

  • Rückkehr zur Normalität für das Symptom der Menometrorrhagie bei allen Frauen;
  • Verringerung des Volumens der Myome um 70% in 89% der Fälle und Reduktion zwischen 40 und 60% in 10% der Fälle (das waren voluminöse und alte Uterusmyome).

Unter den Komplikationen gab es 3 Fälle von Amenorrhoe, von denen einer bei einer 48-jährigen Frau definitiv war. Bis heute liegt die Anzahl der mit Embolisation behandelten Patienten bei über 200, wobei die Ergebnisse die erste Serie überlappen.

Nach den Arbeiten in der Literatur und unserer Erfahrung können wir feststellen, dass:

  • Die arterielle Embolisation mit Mikropartikeln ist eine echte Alternative zur invasiven Chirurgie;
  • Im Vergleich zur Hormontherapie vermeidet die Embolisierung lange Protokolle mit wichtigen Nebenwirkungen;
  • die psychologischen und sexuellen Folgen sind null und mögliche Schwangerschaften;
  • nach verschiedenen Studien könnte diese Technik 90% der Hysterektomien und 70% der konservativen Interventionen für Uterusmyome beseitigen.

Gegenwärtig richten sich die Anzeichen für eine Embolisierung auch auf jüngere Frauen. Je jünger das Fibrom ist, desto besser reagiert es auf eine Operation (mit einem vollständigen Verschwinden von Myomen unter 6 cm). Die Ergebnisse für die Fälle von mehrere Fibrome Auch wiederkehrende sind gut und Embolisation hat die Besonderheit, gleichzeitig alle Myome, sogar unsichtbare im Prozess der Bildung zu behandeln. Eine weltweite Befragung von etwa 2000 Frauen, die einer Embolisation unterzogen wurden, zeigt eine Zufriedenheitsrate von über 90%.

Frauengesundheit.

">