Therapien und Prävention von Bauchspeicheldrüsenkrebs

Therapien und Prävention von Bauchspeicheldrüsenkrebs

Etwa 80% der exokrinen Pankreastumoren wird von Adenokarzinomen des duktalen Epithels dargestellt, und nur 2% sind gutartig. Es gibt nur sehr selten exokrinen Tumoren wie Riesenzellkarzinom, adenosquamöses Karzinom, Adenokarzinom microglandulare, muzinöse Karzinom, Zystadenokarzinom, papillär zystische Karzinom, Zystadenokarzinom den acinar und Azinuszelltumoren Zystadenokarzinom und schließlich den primitiven Pankreas-Lymphom (Krebs eine Abkehr von dem Bindegewebe).
Die zystischen Tumoren weisen weniger als 5% der gesamten Pankreastumoren (muzinöse Zystadenom und Zystadenokarzinom early), während diejenigen, intraduktaler und muzinöse (sowohl gutartige als auch bösartige) im Allgemeinen als eine zystische Dilatation des pankreatischen duktalen System auftreten.

Die endokrinen Tumoren, die Abweichungen von den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse sind, können funktionell inaktiv sein, gutartig oder bösartig Funktionieren, und unter diesen fallen Insulinome, Gastrinomen und Glucagonomen. Etwa 40% der Pankreas-endokrine Tumoren nicht funktionsfähig ist, und dies bis zu 90% bösartig ist.
Es gibt verschiedene Syndrome, die Tumoren mit Pankreastumoren umfassen. Unter diesen sind die bekanntesten der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) ist Typ 1 (Hyperplasie der Nebenschilddrüsen, endokrinen Pankreastumoren und Tumoren der Hypophyse), und in diesem Zusammenhang sind häufiger Gastrinome und Insulinome vertreten. Diese Veränderungen beeinflussen Funktion der Tumordiagnose und Behandlungsstrategien.

Lesen Sie auch: Bauchspeicheldrüsenkrebs: Was sind die charakteristischen Symptome? Bis heute gehört das Pankreaskarzinom zu den Krankheiten mit einer schwerwiegenderen Prognose. Die anfänglichen Symptome sind eher unspezifisch, schwer zu interpretieren und leicht auf andere Krankheiten zurückzuführen.

Wenn die Frage von Bauchspeicheldrüsenkrebs Diagnose ist, müssen Sie prüfen, ob es anfällig für radikale chirurgische Resektion ist. Bauchspeicheldrüsen-Tumor ist allgemein definiert inoperablem, wenn Sie es, ohne sich von Resttumor (R0) entfernen kann, inoperablem, wenn Sie es nicht entfernen können vollständig (R1-2) oder grenzwertig, wenn der Rest zweifelhaft für die Prävention ist, sollten wir vertrauen neoadjuvante Therapie oder direkt auf chirurgische Evaluierung während der Operation. Leider ist nur etwa 20% der Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs zum Zeitpunkt der Diagnose inoperablen auf radikale Weise. Dafür ist es wichtig, in dem präziseste Art und Weise möglich Tumor-Staging nach dem TNM-System (AJCC) zu definieren, um unnötige Eingriffe zu vermeiden.

Die AJCC staziazione von Bauchspeicheldrüsenkrebs ist wie folgt:

Tumor (T)

  • TX - Primärtumor kann nicht beurteilt werden
  • T0 - Kein Nachweis von Primärtumor
  • Tis - Carcinoma in situ
  • T1 - Tumor begrenzt auf die Bauchspeicheldrüse, 2 cm oder kleiner in größter Ausdehnung
  • T2 - Tumor begrenzt auf die Bauchspeicheldrüse, die größer als 2 cm in größter Ausdehnung
  • T3 - Verlängerung über den Tumor der Bauchspeicheldrüse (zB Das Duodenum, Gallengang, Portal- oder mesenterica superior.) Aber beinhaltet nicht die Coeliaca oder den A. mesenterica superior
  • T4 - Der Tumor beinhaltet die Coeliaca oder überlegen Mesenterialarterien

Regionale Lymphknoten (N)

  • NX - Regionale Lymphknoten kann nicht beurteilt werden
  • N0 - keine regionalen Lymphknoten-Metastasen
  • N1 - regionale Lymphknoten-Metastasen

Fernmetastasen (M)

  • MX - Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
  • M0 - Keine Fernmetastasen
  • M1 - Fernmetastasen

Die Bühne Gruppierung für Bauchspeicheldrüsenkrebs ist wie folgt:

  • Stufe 0 - Tis, N0, M0
  • Stadium IA - T1, N0, M0
  • Stadium IB - T2, N0, M0
  • Stadium IIA - T3, N0, M0
  • Stadium IIB - T1-3, N1, M0
  • Stufe III - T4, Alle N, M0
  • Stufe IV - Any T Alle N M1

Bei der ersten Präsentation, nur 20% der Patienten mit Stadium I-Krankheit, hat 40% eine lokal fortgeschrittene Erkrankung und 40% hat eine metastatische Erkrankung in Lymphknoten oder entfernte Stellen. Von einem allgemeinen Standpunkt aus, sind die T1 und T2 Stufen zum Pankreasparenchym beschränkt, während die T3 Läsionen lokale Strukturen wie den Zwölffingerdarm, der Gallengang und / oder die peripankreatischen Venen Haupt- und T4 Läsionen einzufallen einzufallen umgebenden Organe (z.B. Magen, Dickdarm, Leber) oder Hauptdurchgangsstraßen, wie beispielsweise das oben Mesenterialarterien oder celiac.

Einige Zentren behaupten, dass es angemessen ist, eine laparoskopische Staging vor der Laparotomie durchzuführen. Der Zweck des laparoskopischen Staging ist mit der Leber oder Peritonealdialyse Metastasen nicht sichtbar mit gemeinsamen Strahlen Methoden, um unnötige Operation unterziehen Patienten zu vermeiden. Diese Untersuchung ist jedoch angemessen, wenn sie vorhanden diese Situationen sind:

  • CA 19-9 Ebene> 150 U / ml
  • Aszites geringes Volumen
  • Tumoren im Körper des Pankreas
  • Borderline-Tumoren resectable
  • Größe des Tumors> 3 cm
  • Lymphadenopathie des Ductus choledochus

Es gibt einen vernünftigen Konsens in der Literatur über die Tatsache, dass eine Operation, wenn möglich, in einer radikalen Weise, die primäre Form der Behandlung für Bauchspeicheldrüsenkrebs darstellt. Allerdings gibt es eine wichtige Rolle für die Chemotherapie und / oder Strahlentherapie in den adjuvanten oder neoadjuvanten Einstellung und Behandlung von Patienten mit inoperablem Krankheit. Typischerweise extrapankreatischen die Krankheit kurative Resektion und chirurgische Behandlung ausschließen kann ein Maximum von palliativem Typ sein. Im Allgemeinen wird die Gefäßinfiltration eine Kontraindikation für die Pankreasresektion betrachtet, obwohl heute die Invasion der mesenterica superior oder Portal nicht mehr eine absolute Kontraindikation ist in der Tat kann diese entfernt und (obwohl in vielen Fällen rekonstruiert werden die Vene wird nur komprimiert und infiltriert nicht) die internen Jugularvenen mit der V. saphena magna oder die Milzvene.

Die Infiltration der A. mesenterica superior, der A. coeliac und der A. hepaticus superior ist recht unterschiedlich, was ohne Zweifel eine absolute Kontraindikation für eine radikale Resektion darstellt. In diesem Zusammenhang muss der chirurgische Ansatz für die Stelle des Tumors angepasst werden, und nimmt dann in Betracht, die pancreaticoduodenectomy (PD), mit oder ohne die Pförtner zu speichern, die totale Pankreatektomie (PT) und das distale Pankreatektomie (PD). Diese Verfahren, die erfahrene Chirurgen bei dieser Art von Operation erfordern, zeigen eine Inzidenz von präoperativen Komplikationen und Risiken, die mit dem Patienten bekannt und diskutiert werden müssen, bevor mit der Operation fortgefahren wird.

Die Pankreaskrebs-Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) weisen darauf hin, dass eine vollständige chirurgische Resektion die einzige potenziell heilende Behandlung ist, die verfügbar ist; das Gesamtüberleben nach 5 Jahren beträgt jedoch nur 10-20% und das Langzeitüberleben bei Patienten mit weit verbreiteter Erkrankung der Lymphknoten ist extrem niedrig.

Die ESMO-Empfehlungen umfassen Folgendes.

  • Eine optimale symptomatische Behandlung spielt eine fundamentale Rolle bei der Behandlung von metastatischen Erkrankungen; Patienten können Drainage oder Bypass-Operation für obstruktive Gelbsucht oder Magen Obstruktion benötigen.
  • Die Rolle der Chemotherapie ist begrenzt. Gemcitabin wurde im Vergleich zu 5-Fluorouracil bei Bolus mit einem geringen Überlebensvorteil assoziiert.

Bei Patienten mit lokal inoperablem fortgeschrittenem Pankreaskarzinom wurde die lokale Ablation als therapeutische Option untersucht. Eine systematische Überprüfung ergab, dass die folgenden Strategien als machbar und sicher erscheinen:

  • Radiofrequenzablation (RFA)
  • Irreversible Elektroporation
  • Stereotaktische Strahlentherapie (SBRT)
  • Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)
  • Jod-125
  • Jod-125-Kryochirurgie
  • Photodynamische Therapie
  • Mikrowellenablation

Von vielen dieser ablativen Techniken wurde gezeigt, dass sie für Schmerzlinderung und besseres Überleben sorgen. Zum Beispiel wurde das mediale Überleben bis zu 25,6 Monaten mit RFA und 24,0 Monaten mit SBRT berichtet. Vielversprechende Ergebnisse zur Lebensqualität wurden für SBRT berichtet. Die anderen Verfahren haben in einigen Strukturen vielversprechende Ergebnisse gezeigt, aber sie haben immer noch eine geringe Diffusion.

Es gibt derzeit keine therapeutischen Protokolle, die in diesem Bereich Erfolgsgarantien geben. Es wird angenommen, dass bei Patienten mit metastasierten Erkrankung, die Kombination von Gemcitabin und Erlotinib Lage ist, eine mediane Überlebenszeit und 1-Jahres-Überleben signifikant höher als die ausschließliche Verwendung von Gemcitabin zur Verfügung zu stellen.
Einige Studien zeigen die Gemcitabin-Capecitabin Kombination eine der Standardoptionen von Front-Line-Bauchspeicheldrüsenkrebs bei lokal fortgeschrittenem und metastasiertem, während andere Studien haben gezeigt, dass der Verein FOLFIRINOX (Leucovorin plus 5-lfuourouracil [LV5-FU] plus Oxaliplatin und Irinotecan ) ist in der Lage, eine mediane Überlebenszeit von 11,1 Monaten im Vergleich zu 6,8 Monaten in der Gruppe der mit Gemcitabin allein behandelten Patienten zu bevorzugen. Im Moment gibt es keine einheitlich akzeptierten und geteilten Protokolle.

Mehrere Studien haben die Möglichkeit nahegelegt, dass eine Chemotherapie mit oder ohne Strahlentherapie das mediane Überleben nach chirurgischer Resektion der operablen Erkrankung signifikant verbessern kann. Diese Studien sind nicht definitiv und werden nicht allgemein akzeptiert, um eine Chemo-Strahlentherapie für eine adjuvante Therapie zu rechtfertigen.

Auch die Verwendung von Chemotherapie und / oder Strahlentherapie im neoadjuvanten Kontext ist immer noch eine Kontroverse. Die Begründung für die Verwendung neoadjuvanter Therapie beinhaltet die folgenden Aussagen:

  1. Bauchspeicheldrüsenkrebs ist eine systemische Erkrankung und muss von Anfang an systematisch behandelt werden;
  2. Patienten sind in der Lage, die toxischen Effekte der Chemotherapie leichter zu tolerieren, bevor sie eine größere Pankreasresektion nach sich ziehen;
  3. der Tumor konnte mit neoadjuvanter Therapie vom dimensionalen Standpunkt aus reduziert werden und die Resektion kann weniger komplex sein, was ein besseres Gesamtüberleben begünstigt.

Das Problem ist, dass es noch keine definitive Übereinstimmung darüber gibt, welche therapeutischen Protokolle in diesem klinischen Kontext zu verwenden sind.

Diese Operation wird bei Patienten durchgeführt, bei denen ein Neoplasma des Pankreaskopfes, der Papilla vater oder des terminalen Choledochus oder des Duodenums vorliegt. Der Betrieb bietet traditionell zur Entfernung des Pankreaskopfes, Zwölffingerdarm, Gallenblase und Antrum des Magens, der mit dem distalen chirurgische Drainage des Pankreasgangs und der Gallensystem, in der Regel durch Anastomose mit Jejunumschlinge (biliäre-Verdauungs Anastomose) getan.

Es wurde gezeigt, dass DCP eine Gesamtsterblichkeitsrate von 6,6% und eine Morbidität von 25% aufweist. Die schwerwiegendsten Komplikationen sind Anastomosenfisteln, verzögerte Magenentleerung und Verdauungsblutung. Bei Patienten mit Gelbsucht schlagen viele Autoren die Verwendung von präoperativ positionierten Gallenwegen (endoskopisch oder transhepatisch) vor. Um jedoch wirksam zu sein, muss die Gallenabfluss ausreichend Zeit zur Normalisierung oder fast das Niveau von Bilirubin (etwa 20 Tage) beibehalten werden. Aber eine solche Lösung, sowie die Operation zu verzögern, bereitet das Risiko einer Infektion der Gallenwege, der wiederum mit einem erhöhten Risiko von postoperativen Infektionen, eine Infektion der Wunde und aus diesen Gründen nicht fest hinter der Mehrheit der Autoren.

Die Standardoperation von Whipple kann modifiziert werden, ohne das Magenantrum zu resezieren, indem der Pylorus konserviert wird. Diese Änderung wurde vorgeschlagen, den Magen) zu verbessern, kann aber mit einem erhöhten Risiko einer Verlangsamung der Magenentleerung (Entfernung der Innervation des Magen duodeni Patienten Ernährungszustand (ein Reservoir) gewährt werden. Unter onkologischen Gesichtspunkten gibt es keine Unterschiede zwischen den beiden Verfahren.
Die Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie geben folgende Empfehlungen:

  1. eine chirurgische Resektion mit radikaler Absicht ist die einzig mögliche kurative Behandlung. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben beträgt jedoch nur 10-20%; Langzeitüberleben in Tumoren mit positiven Lymphknoten ist extrem reduziert.
  2. Eine optimale symptomatische Behandlung spielt eine fundamentale Rolle bei der Behandlung von metastatischen Erkrankungen; Diese Patienten benötigen möglicherweise eine Drainage oder Bypass-Operation für obstruktive Gelbsucht oder Obstruktion des Magenausgangs.
  3. Die Rolle der Chemotherapie ist begrenzt; Gemcitabine allein oder in Kombination mit anderen Medikamenten wurde mit einem kleinen Überlebensvorteil verbunden.

Dieses Verfahren hat eine niedrigere Mortalitätsrate als das Standard-Whipple-Verfahren bei 3,5%, aber seine Verwendung bei der kurativen Resektion bleibt begrenzt. PD ist bei distal gelegenen Tumoren effektiv und technisch weniger komplex als DCP. Leider sind die Massen in diesem Bereich befinden sich viel später diagnostiziert und daher in der Regel leicht inoperable Gefäßthrombose oder Magen- oder Darm Infiltration. Das Verfahren beinhaltet die Isolierung des distalen Abschnitts des Pankreas, den Tumor durch Resektion dieses Segments mit oder ohne die Milz, mit distalem Naht des Pankreasganges enthält, gefolgt. Die Hauptkomplikationen bei PD sind Pankreasfisteln, Blutungen und Abszesse. Es ist von grundlegender Bedeutung, angemessene Drainagen des am chirurgischen Eingriff beteiligten Bereichs zu positionieren.

Obwohl dieses Verfahren die am wenigsten häufig durchgeführt wird, besteht in der chirurgischen Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs, vor allem in Fällen, in denen der Tumor beinhaltet den Hals der Bauchspeicheldrüse oder den Verdacht besteht, kann immer noch ein wertvolles Werkzeug sein, dass der Tumor entlang des Kanals metastasiert hat Wirsung. Die Mortalitätsrate liegt bei etwa 8% und Morbidität niedriger ist (in der Tat gibt es kein Risiko von Pankreas Fisteln oder Anastomosenlekage), aber bestimmt, ein Zustand des endgültigen Gesamtpostoperativen Diabetes ist nicht immer leicht zu behandeln.

Schmerz
Bei Patienten nicht zugänglich chirurgische Resektion, ist es notwendig, eine Therapie, die Vorbeugung und Behandlung der wichtigsten und behindernden Symptome der Krankheit zu schlagen. In diesem Zusammenhang ist die Schmerzlinderung entscheidend. Die Verwendung von Analgetika sollte mit trizyklischen Antidepressiva oder Antiemetika, um die analgetische Wirkung zu verbessern assoziiert früh und in angemessenen Dosierungen vorgeschlagen werden. Bei Patienten, bei denen Betäubungsmittel nicht ausreichen, müssen sie als andere Ansätze akzeptiert werden, wie neurolysis der Zöliakie-Ganglion, die erhebliche Entlastung von langfristigen Schmerzen bereitstellen kann. Dies kann durch die interventionelle Radiologie oder Anästhesiologie durchgeführt transthorakale oder transabdominal werden, da trans-Magen-Injektion einer feinen Nadel unter Ultraschall oder CT-Kontrolle verwendet. Oder in der intraoperativen Phase bei der Beurteilung des Resektionspotentials des Patienten.
Strahlentherapie für Bauchspeicheldrüsenkrebs kann Schmerzen lindern, aber nicht das Überleben des Patienten beeinflussen. Einige Patienten können Schmerzen aufgrund einer Obstruktion der Bauchspeicheldrüse oder der Gallenwege haben, besonders wenn sich der Schmerz nach dem Essen signifikant verschlechtert. Diese Patienten können von einer endoskopischen Dekompression mit Pankreasdrainage profitieren, die endoskopisch retrograd positioniert ist.

Gelbsucht
Die Verschlussikterus ist eine ernste Komplikation bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs im Kopf, weil sie einen hartnäckigen Juckreiz bestimmt, dass liefert schwere Verletzungen durch Kratzen. Die Auflösung dieses Symptom kann via endoskopischer retrograder, Innen Außen eingeführt internal (transtumorale) durch die Anordnung einer Entwässerungs der Gallenwege erreicht werden (mit einem äußeren Zweig und einen inneren transtumorale) oder extern (wenn der Tumor nicht passierbar ist) durch eine radiologische transkutane Radiologie.
Expandierende Metallimplantate sind teurer und dauerhafter, haben eine längere Durchgängigkeit und sind bei Patienten mit einer geschätzten Lebenserwartung von mehr als 3 Monaten vorzuziehen. Die aus Kunststoffmaterial sind viel billiger und müssen normalerweise alle 3-4 Monate ersetzt werden und werden vorzugsweise bei Patienten mit einer kürzeren Lebenserwartung verwendet. Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand können diese Verfahren auch operativ durch eine Anastomose Gallen-Verdauungsdurchgeführt werden (den Tumor des Pankreaskopfes zu umgehen), ein Magen-jejunal Anastomose die Duodenalobstruktion zu vermeiden und sicherzustellen, dass die Ernährungs-Kontinuität und neurolysis Zöliakie, um Pankreasschmerzen zu verhindern.

Wie bei der Mehrzahl der Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium, Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs sind oft mit Anorexie. Der Appetit pharmakologische Stimulation in der Regel nicht der Fall, aber es kann nachgewiesen werden.

Die Patienten können einen gewissen Grad an Malabsorption als Folge einer exokrinen Pankreasinsuffizienz haben, die durch Krebs verursacht wird, der den Pankreasgang blockiert. Patienten mit Malabsorption Diarrhoe und Gewichtsverlust können von der Pankreas-Enzym-Ergänzung profitieren. Ihr Durchfall kann auch durch die Vermeidung von fettreichen oder proteinreichen Diäten verbessert werden.

Epidemiologische Daten zeigen, dass Rauchen die Ursache von etwa 30% der Pankreastumoren ist. Die spezifischen Karzinogene sind Tabak metilnitrosammine, nitrosonornicotine, aromatische Amine und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Zigarettenraucher Bauchspeicheldrüsenkrebs 3,3 bis 9,5 Jahre früher entwickeln als Nichtraucher. Zigarettenraucher haben ein höheres Risiko von 70% der Pankreas-Neoplasmen als Nichtraucher. Zigaretten mit einem Antirauchfilter mindern das Krebsrisiko nicht. Nicht rauchen oder definitiv aufhören zu rauchen gilt als ein wichtiger Faktor in der Krebsvorsorge.

Patienten mit alkoholbedingter chronischer Pankreatitis, vorbehaltlich die gleichzeitigen Raucher langfristig auch ein erhöhtes Risiko für Krebs des Bauchspeicheldrüse und Speiseröhre haben. Die chirurgische Entfernung des Pankreaskarzinoms kann auch präventiv bei Patienten mit chronischer alkoholischer Pankreatitis auftreten. Da etwa 10% aller auf der Grundlage einer erblichen chronischen Pankreatitis entwickelten Tumoren der Bauchspeicheldrüse und eine Familie genetischen Veranlagung, regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen (EUS, CT, MRT) alle zwei bis vier Jahre werden für diese bei Risikogruppen diskutiert ab 40 Jahren. Für die Wirksamkeit von Screeningtests liegen bisher keine Beweise vor. Erfahrungen mit der prophylaktischen Resektion bei Pankreaserkrankungen mit hohem Krebsrisiko liegen jedoch bisher nur für eine kleine Anzahl von Patienten vor.

Patienten mit zystischem Pankreaskarzinom entwickeln häufig langfristig Pankreaskarzinom.Mit IPMN Krebs (intraductal papillären muzinöse Neoplasmen der Bauchspeicheldrüse), maligne Transformation in pankreatischen duktalen Krebs wird in etwa 60% -70% der Patienten beobachtet. In der IPMN-Neoplasie findet sich das Karzinom vorwiegend im Pankreaskopf. Muzinöse zystische Neoplasmen zeigen eine maligne Transformation in etwa 20% der Fälle. Obwohl die erhöhte Kenntnis der sequenziellen genetischen Mutationen im zystische Neoplasie des Pankreas noch keine zuverlässige Vorhersage von Risiken ermöglicht, hat die Erfahrung gezeigt, dass die chirurgische Entfernung für zystischen Neoplasien von mehr als 2 oder 3 cm, besonders angezeigt, wenn die Diagnose bekannt ist, (IPMN, MCN und seröses zystisches Adenom). In vielen dieser Erkrankungen ist die vollständige Entfernung von zystischen Neoplasien eine Krebspräventionsstrategie und ist jetzt ohne chirurgische Mortalität in spezialisierten Zentren durchgeführt. Die vollständige Entfernung eines zystischen Tumor (IPMN, MCN) bietet Patienten eine Heilung für zystische Tumor und entlastet sie von der Angst vor Bauchspeicheldrüsenkrebs zu entwickeln.

Für weitere Informationen, siehe auch: "Chemotherapie"